差之毫厘 人命关天
隶属扬子江药业集团的南京海陵药业有限公司是集团核心子公司。公司在严格执行GMP/GSP等国际行业规范的同时，先后整合质量/环境/职业健康安全管理、测量管理、实验室认可等国际标准，通过德国莱茵三标一体认证、CNAS实验室认可、测量管理体系认证以及知识产权管理认证。公司引进德国、意大利等先进生产流水线，实现生产过程全自动化，所有剂型率先通过新版GMP认证，固体制剂产品于2013年通过欧盟GMP认证。
一、背景情况
海陵小容量注射剂1号车间共生产规格为1mL、2mL、5mL、10mL产品，车间产品装量在质量标准内存在较大波动，对装量数据进行过程能力分析，过程能力CpK值仅为0.80，与目标值（1.33-2.0）差距较大，批次间装量不稳定，急需改善。
二、技术措施
因车间5mL产品生产量最多，故车间选择5ml产品进行装量稳定性的改善。车间运用“头脑风暴法”从“人、机、料、法、测”五个方面对装量不稳定这一问题进行逐一分析，以树图的方式进行了归纳，共提出了12条末端原因，并针对每条原因进行了逐条分析和确认，最终确定了3条主要原因：一是量筒分辨力低且药液转运过程存在损失；二是灌装针头底部出液；三是料液管路（硅胶管、分液管、陶瓷泵、灌装针尖）不匹配。下面将阐述运用计量方法对第一条主要原因所做的测量方法的改进。
1.实施措施与目标
找寻装量检查替代方法，以缩小实际装量与测量值误差。
2.装量检查法查找
通过查阅文献资料，确定以天平称重法为候选装量检查法。
（1）不同测量设备分辨力对比
对量筒法及称重法进行分辨力对比分析后，如表1所示，可知天平称重法准确性优于量筒法。
（2）转运过程测量方法对比
如图1所示，相比于量筒法在装量检查过程中有两个步骤存在药液损失，天平称重法只存在一个步骤影响实际装量。
（3）天平称重法量具研究
实验方法：以注射用水作为实验材料，设置5.30ml为参考值。实验步骤：向安瓿中加入5.30ml注射用水，更换装量检查人员，称重注射器重量m1，吸取注射用水，记下注射器+注射用水重量m2，则注射用水体积为[（m2-m1）/1]mL。
4个人重复测3次。实验数据如表2所示，并对其进行量具研究，如图2所示，注射用水损失为0.004mL，相比于量筒法0.018mL的注射用水损失，损失减小0.014mL。鉴于装量损失可减小约0.01mL，故决定将灌封机参数设置由5.31ml降低为5.30ml。
3.天平的配备
选定天平称重法后，需要根据顾客要求导出计量要求。
（1）测量误差
小容量注射剂1号车间产品装量的规格分别如表3所示。
从表3中可看出，小容量注射液1号车间最小装量范围在1.09mL-1.11mL，其技术要求的允许误差为0.02mL，根据Mcp=T/3δ≥1.1的要求，计算出最大允许误差为
δ= T/（3×1.1）=0.006mL
小容量注射剂1号车间装量为1mL，产品为甲钴胺注射液，其密度为1.0154g/mL，根据修约规则换算成质量的最大允许误差为
MPEV=0.006mL×1.0154g/mL ≈ 0.006mL×1.0g/ mL= 0.006g
（2）分辨力
一般为公差最后一位值的1/3~1/10，取1/3，则分辨力定为0.001g。
（3）测量范围
装量测量过程中，根据不同产品装量范围，装量测量过程质量的测量范围约在（2-20）g，往两端适当延长，则电子天平的测量范围可定在0~50g。
（4）天平选型确定
综合以上分析，该测量过程要求电子天平的分辨力为0.001g，测量范围需满足在（0-50）g，最大允许误差为±0.006g。
根据JJG 1036-2008《电子天平检定规程》，分辨力为0.001g的天平，其检定分度值为0.01g，在（2-20）g左右准确度等级为Ⅱ级的电子天平，其最大允许误差为±0.005g，能够满足±0.006g的要求。故针对该测量过程配备的电子天平计量要求为：分辨力为0.001g，测量范围覆盖为（0-50）g，准确度等级至少为Ⅱ级的电子天平。
三、具体成效
通过本次测量方法的改进，车间对改进效果进行了检查，车间成员跟踪统计了20批平均装量数据，具体数据如表4所示。
对20批装量数据进行过程能力分析，如图3所示，可以清晰地看出CpK值提升至1.41，批次间装量稳定，达到了目标。通过本次活动，此条改进为企业节约成本约64万元。
财务收益：批次×（定容体积/改善后平均装量-定容体积/改善前平均装量）×单价-改进课题花费=55×（475L/5.2975ml-475L/5.3142ml）×43-2万=64万元。
四、感受体会
测量方法的改进就能够为企业带来不小的收益。下一步将继续开展各种改进攻关活动，以期改善生产过程、质量管理方面的难题。目前发现依达拉奉注射液生产过程中会产生较多的可见异物，故初步决定下一轮PDCA的课题设定为“降低依达拉奉注射液可见异物不合格品率”。